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《盤(pán)錦市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案》已經(jīng)市政府九屆第15次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

盤(pán)錦市人民政府辦公室

                       2022年9月27日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

盤(pán)錦市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（遼政辦發(fā)〔2022〕36號）精神，進(jìn)一步做好重特大疾病醫療保障，完善醫療救助制度，切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，筑牢民生保障底線(xiàn)，推動(dòng)民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，強化基本醫療保險、大病保險等補充醫療保險、醫療救助（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。按照省統一部署，進(jìn)一步規范我市醫療救助制度，加大財政資金投入力度，增強醫療救助托底保障能力。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、科學(xué)確定醫療救助對象范圍

（一）及時(shí)精準確定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。對低保對象、特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養兒童，下同）、低保邊緣家庭成員以及納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)因病致貧重病患者），根據實(shí)際給予一定救助。進(jìn)一步做實(shí)我市醫療救助市級統籌，規范醫療救助對象范圍，對符合規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類(lèi)別給予相應救助。因病致貧重病患者認定條件按照省民政、醫療保障等部門(mén)制定的相關(guān)規定執行。

三、強化三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫療保險，按規定享有三重制度保障權益。全面落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助。對特困人員、孤兒參加城鄉居民基本醫療保險個(gè)人繳費部分給予全額資助；鞏固脫貧攻堅成果過(guò)渡期內，返貧致貧人口、低保對象由全額資助適時(shí)調整為定額資助；對低保邊緣家庭成員按其參加城鄉居民基本醫療保險個(gè)人繳費的60%給予定額資助。適應人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時(shí)參保、應保盡保。

（三）促進(jìn)三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障。增強補充醫療保險減負功能，完善大病保險對低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的傾斜支付政策，持續提高職工大額醫療費用補助的保障能力。夯實(shí)醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。2023年1月起，低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的大病保險支付比例由70%提高到75%。

四、夯實(shí)醫療救助托底保障

（四）明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用（不含普通門(mén)診及兩病門(mén)診費用）。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家有關(guān)基本醫保支付范圍的規定。基本醫保、大病保險起付線(xiàn)以下的政策范圍內個(gè)人自付費用，按規定納入救助保障。

（五）合理確定醫療救助待遇水平。醫療救助包括基本救助和傾斜救助，統一實(shí)行按費用救助模式。救助對象發(fā)生的經(jīng)基本醫療保險、大病保險等補充醫療保險綜合保障后個(gè)人負擔的政策范圍內醫療費用（不含乙類(lèi)藥品、醫療服務(wù)項目、醫用耗材的先行自付部分），根據救助對象類(lèi)別按比例給予基本救助。基本救助年度救助限額為2萬(wàn)元；對低保對象、特困人員、孤兒不設定起付標準，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標準分別為2000元、5000元；低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。

救助對象發(fā)生的經(jīng)基本醫療保險、大病保險等補充醫療保險、基本救助綜合保障后個(gè)人負擔的政策范圍內醫療費用（含乙類(lèi)藥品、醫療服務(wù)項目、醫用耗材的先行自付部分），根據救助對象類(lèi)別按比例給予傾斜救助。特困人員、孤兒不設起付標準，救助比例為70%，年度救助限額為2萬(wàn)元；低保對象起付標準為2000元，救助比例為60%，年度救助限額為2萬(wàn)元；低保邊緣家庭成員起付標準為3000元，救助比例為50%，年度救助限額為2萬(wàn)元；因病致貧重病患者起付標準為7000元，救助比例為50%，年度救助限額為1.5萬(wàn)元。對低保對象、特困人員、孤兒等生活困難的嚴重精神障礙患者住院所發(fā)生的合規醫療費用，實(shí)行按床日定額救助。

（六）統籌完善托底保障措施。定點(diǎn)醫療機構要通過(guò)明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。落實(shí)農村易返貧致貧人口等困難群眾的醫保幫扶措施，推動(dòng)實(shí)現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。鞏固脫貧攻堅成果過(guò)渡期內，返貧致貧人口、監測幫扶對象、其他監測范圍內人口的醫療救助待遇，按照鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略相關(guān)規定執行。在不斷增強三重制度綜合保障能力的同時(shí)，避免過(guò)度保障。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制

（七）強化高額醫療費用支出預警監測。實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理。分類(lèi)健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口。因病致貧和因病返貧監測預警標準按省要求動(dòng)態(tài)調整。

因病返貧風(fēng)險監測范圍為全部醫療救助對象（不包括因病致貧重病患者）和未納入防止返貧動(dòng)態(tài)監測范圍的脫貧人口。因病致貧風(fēng)險監測范圍為因病返貧風(fēng)險監測范圍以外的職工醫保和居民醫保參保人員。對以上兩類(lèi)監測對象年度內個(gè)人累計負擔的住院、門(mén)診慢特病及高值藥品費用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監測并及時(shí)預警。因病返貧風(fēng)險監測對象的預警標準為5000元，參加居民醫保、職工醫保的因病致貧風(fēng)險監測對象的預警標準分別為2萬(wàn)元、5萬(wàn)元。預警信息由醫療保障部門(mén)定期推送給民政和鄉村振興部門(mén)，預警信息中應包括監測對象基本信息和個(gè)人負擔醫療費用構成等情況。民政、鄉村振興部門(mén)根據預警信息和工作中掌握的其他情況，按規定確定或調整監測對象身份類(lèi)別，并及時(shí)采取相應的救助、幫扶措施。醫療保障部門(mén)按照民政、鄉村振興部門(mén)確定的監測對象身份類(lèi)別及時(shí)給予醫療救助，并按規定落實(shí)醫保扶貧傾斜政策。

（八）依申請落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時(shí)效性。已認定為救助對象的，通過(guò)民政、鄉村振興部門(mén)與醫療保障部門(mén)的救助對象信息交換共享，直接獲得醫療救助。各級民政、醫療保障部門(mén)要加強工作銜接，簡(jiǎn)化優(yōu)化流程，做好因病致貧重病患者身份認定和依申請救助等工作。對參加基本醫療保險的因病致貧重病患者自申請救助之日前12個(gè)月內個(gè)人負擔的合規醫療費用，按規定給予一次性醫療救助。強化醫療救助與其他社會(huì )救助、慈善救助的綜合協(xié)同保障，精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。綜合救助水平要根據家庭經(jīng)濟狀況、個(gè)人實(shí)際費用負擔情況合理確定。

六、積極引導慈善等社會(huì )力量參與救助保障

（九）積極發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，引導各類(lèi)慈善組織和其他公益類(lèi)社會(huì )組織設立重特大疾病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺發(fā)展和平臺間信息共享，規范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。整合醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機制，實(shí)施綜合保障。

（十）鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導醫療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿(mǎn)足基本醫療保障以外的保障需求。加強政府指導和政策支持，鼓勵商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)推廣與基本醫療保險相銜接的惠民型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，將基本醫保目錄內個(gè)人負擔較高的費用和目錄外合理醫療費用納入保障范圍，并在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

七、規范經(jīng)辦管理服務(wù)

（十一）全面推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務(wù)事項清單，出臺醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。持續做好“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結算，提高結算服務(wù)便利性。完善定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理和考核辦法，推動(dòng)定點(diǎn)醫療機構落實(shí)費用管控主體責任。加強基金監管，做好費用監控、稽查審核，對開(kāi)展醫療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構實(shí)行重點(diǎn)監控，嚴厲查處違法違規行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。

（十二）提高綜合服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進(jìn)合理就醫。完善定點(diǎn)醫療機構醫療救助服務(wù)內容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點(diǎn)醫療機構優(yōu)先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口在市域內定點(diǎn)醫療機構住院實(shí)行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶(hù)籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

八、強化組織保障

（十三）加強組織領(lǐng)導。強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績(jì)效評價(jià)。各相關(guān)部門(mén)要抓好責任落實(shí)，完善制度機制，細化政策措施，做好基金預算調整、經(jīng)辦程序優(yōu)化、信息系統完善等準備工作，確保2023年1月起，啟動(dòng)實(shí)施我市重特大疾病醫療保險和救助制度。要結合落實(shí)醫療保障待遇清單制度，切實(shí)規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發(fā)展。要加強政策宣傳解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

（十四）加強部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。醫療保障部門(mén)要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障政策，于2022年12月底前，會(huì )同相關(guān)部門(mén)出臺實(shí)施細則等配套文件。民政部門(mén)要做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門(mén)要按規定做好資金支持。衛生健康部門(mén)要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。銀保監部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管，規范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉村振興部門(mén)要做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會(huì )要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十五）加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實(shí)醫療救助投入保障責任，確保救助對象待遇及時(shí)支付、定點(diǎn)醫療機構費用及時(shí)結算。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理，提高救助資金使用效率。

（十六）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應保障。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

政策解讀：（圖解版）《盤(pán)錦市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)盤(pán)錦市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案的通知》政策解讀