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各縣、區人民政府，遼東灣新區管委會(huì )，市政府各部門(mén)、各直屬機構：

 

　　經(jīng)市政府八屆第26次常務(wù)會(huì )議討論研究通過(guò)，現將《關(guān)于整合城鄉居民醫療保險制度實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。

 

 

 

　　盤(pán)錦市人民政府   

 

　　2019年9月28日   

 

　　（此件公開(kāi)發(fā)布）

 

關(guān)于整合城鄉居民醫療保險制度實(shí)施方案

 

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號）、《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉居民醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》（遼政發(fā)〔2019〕12號）精神，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進(jìn)城鄉社會(huì )協(xié)調發(fā)展，市政府決定整合城鎮居民醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）制度，建立完善統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）制度，特制定本方案。

 

　　一、總體要求

 

　　（一）指導思想

 

　　以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì )精神，深入貫徹習近平總書(shū)記在遼寧考察時(shí)和在深入推進(jìn)東北振興座談會(huì )上的重要講話(huà)精神，補齊民生短板，解決城鄉居民醫療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡、不充分的問(wèn)題，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫保體系持續健康發(fā)展。

 

　　（二）基本原則

 

　　1.統籌城鄉、保障公平。堅持籌資水平、待遇標準與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，科學(xué)設計城鄉居民基本醫保和大病保險制度框架，致力于消除城鄉居民醫保待遇差距和政策差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保和大病保險待遇。

 

　　2.系統規劃、整體銜接。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發(fā)展和深化醫改全局，積極推進(jìn)醫療、醫保、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助以及商業(yè)健康保險的有效銜接，強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性。

 

　　3.完善機制、提升效能。做實(shí)市級統籌，增強基金抗風(fēng)險能力和管理效能。深入推進(jìn)支付方式改革，建立規范高效的基金支付機制。整合優(yōu)化城鄉居民醫保經(jīng)辦服務(wù)體系和信息管理系統，提升經(jīng)辦服務(wù)的質(zhì)量和效率。

 

　　4.平穩過(guò)渡、有序推進(jìn)。加強整合前后各項工作的銜接，妥善處理整合中出現的問(wèn)題，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保新制度平穩運行。

 

　　（三）主要目標

 

　　按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針，以制度整合為目標，以市級統籌為基礎，整合城鎮居民保險和新農合制度。2020年1月1日起，全面實(shí)施統一的城鄉居民醫保制度，實(shí)現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理統一。

 

　　二、整合基本醫保制度

 

　　（一）統一覆蓋范圍

 

　　城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民（含非我市戶(hù)籍的常住人口）。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，確有困難的可按照有關(guān)規定參加城鄉居民醫保。制度統一過(guò)程中，要鞏固城鄉居民醫保覆蓋面，確保參保率不低于現有水平，參保連續穩定，做到應保盡保，避免重復參保。

 

　　（二）統一籌資標準

 

　　堅持多渠道籌資，繼續實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持和資助。在精算平衡的基礎上，完善動(dòng)態(tài)調整機制，逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民人均可支配收入和各方承受能力相適應的穩定籌資機制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。切實(shí)做好城鄉居民醫保參保籌資工作，將城鄉居民醫保政府補助納入各級財政年度預算安排，及時(shí)足額撥付到位。

 

　　城鄉居民醫保實(shí)行一年一次性預繳費制度，每年9月至當年12月為下一年度的參保繳費期。新生兒出生日起三個(gè)月內辦理城鄉居民醫保參保繳費手續，自出生之日起享受基本醫療保險待遇。新參保和正常參保期之后辦理參保繳費的城鄉居民設置待遇等待期三個(gè)月。城鄉醫療救助保障對象符合醫療救助資助條件的，其參保個(gè)人繳費部分繼續按規定給予補助。

 

　　2020年城鄉居民醫療保險的個(gè)人繳費標準為：18周歲以下居民（含在校學(xué)生）140元/年，18周歲（含18周歲）以上居民350元/年。

 

　　（三）統一保障待遇

 

　　按照保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇。2020年1月1日起執行統一的保障待遇，待遇保障期為每年的1月1日至12月31日。實(shí)行級差支付補償政策，拉開(kāi)不同級別定點(diǎn)醫療機構間的起付標準、支付比例差距，引導合理就醫，切實(shí)落實(shí)“一站式”結算。

 

　　1.門(mén)診待遇

 

　　（1）門(mén)診統籌待遇。參保人在門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的進(jìn)入基本醫療保險統籌基金支付范圍的門(mén)診費用（須持本人社會(huì )保障卡），起付標準為100元，起付標準以上的費用統籌基金支付比例為50%，年度內統籌基金最高支付300元。

 

　　（2）門(mén)診特定病種待遇。參保人患有惡性腫瘤放(化)療和非放(化)療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、血友病、腦血管疾病、糖尿病、高血壓病Ⅲ期、冠心病、腎臟疾病、慢性病毒性肝炎、結核病、精神病、系統性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、強直性脊柱炎等15種疾病，經(jīng)鑒定符合門(mén)診特定病種鑒定標準的，可享受門(mén)診特定病種待遇。年度內發(fā)生的進(jìn)入基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用，起付標準為500元，其中肺結核、慢性病毒性肝炎、精神病不設起付標準。統籌基金支付比例：三級醫院為70%，二級及以下醫院為75%，每季度有統籌基金支付限額控制，超過(guò)季度限額的費用由參保人個(gè)人承擔，其中惡性腫瘤放(化)療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、血友病（18周歲以下居民）不設季度支付限額。

 

　　（3）門(mén)診一般診療費政策。參保居民在定點(diǎn)基層衛生機構發(fā)生一般診療費（指掛號費、診查費、注射費、藥事服務(wù)費）中的三項以上診療項目時(shí)，對基層衛生機構予以一般診療費補助：

 

　　①對鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心發(fā)生的門(mén)診服務(wù)給予該醫療機構補助10元/人次，其中參保居民負擔2元、醫保基金支付8元；每年對其補助總額不超過(guò)服務(wù)人口25元/人。

 

　　②對村衛生室、社區衛生服務(wù)站發(fā)生的門(mén)診服務(wù)給予該醫療機構補助6元/人次，其中參保居民支付0.5元、醫保基金支付5.5元；每年對其補助總額不超過(guò)服務(wù)人口11元/人。

 

　　③對承擔門(mén)診慢性病下沉服務(wù)的基層醫療機構給予一般診療費補助，為慢病患者服務(wù)一次給予補助8元/人次，一個(gè)年度內每人不超過(guò)96元。

 

　　2.住院待遇

 

　　參保人因病住院發(fā)生的進(jìn)入基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用設有起付標準和統籌基金支付比例。

 

　　（1）在市內定點(diǎn)醫療機構住院的，起付標準為：鄉鎮衛生院（含社區衛生服務(wù)中心）及一級、二級、三級、三級甲等醫療機構住院起付標準分別為200元、400元、600元、800元；年度內二次及以上住院的，起付標準減半；市域內轉診連續計算起付標準；結核病、精神病、病毒性肝炎人員不設起付標準。

 

　　統籌基金支付比例：

 

　　鄉鎮衛生院（含社區衛生服務(wù)中心）：起付標準以上統籌基金支付比例為80%；

 

　　一級醫療機構：起付標準以上0—2000元（含），統籌基金支付比例為70%；2000元以上，統籌基金支付比例為80%；

 

　　二級醫療機構：起付標準以上0—4000元（含），統籌基金支付比例為65%；4000元以上，統籌基金支付比例為75%；

 

　　三級醫療機構：起付標準以上統籌基金支付比例為65%；

 

　　三級甲等醫療機構：起付標準以上0—6000元（含），統籌基金支付比例為60%；6000元以上，統籌基金支付比例為70%。

 

　　（2）在市外住院經(jīng)轉診、轉院審批的或符合急診急救住院的，起付標準為2000元，統籌基金支付比例為55%。

 

　　（3）在市外住院未經(jīng)轉診、轉院審批的，起付標準為2500元，統籌基金支付比例為40%。

 

　　（4）在市內住院經(jīng)轉診、轉院審批的，按照規定比例予以報銷(xiāo)；未經(jīng)轉診、轉院審批的，按照相關(guān)規定降低報銷(xiāo)比例。

 

　　3.生育醫療待遇

 

　　對參加城鄉居民基本醫療保險的女性參保人員，符合生育政策的，給予生育醫療待遇補助1500元/次。

 

　　4.最高支付限額

 

　　參保人年度內享受的門(mén)診統籌、門(mén)診特定病種、住院、生育醫療待遇，統籌基金全年累計最高支付限額為6萬(wàn)元。

 

　　（四）統一醫保目錄

 

　　統一執行遼寧省基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施項目目錄及相關(guān)規定，并按照國家有關(guān)要求實(shí)施動(dòng)態(tài)調整。

 

　　（五）統一定點(diǎn)管理

 

　　統一城鄉居民醫保定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，探索實(shí)施區域定點(diǎn)醫療機構規劃管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入退出機制，對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等定點(diǎn)管理政策。著(zhù)力深化“放管服”改革，簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議簽訂程序，加強事中事后監管。

 

　　（六）統一基金管理

 

　　城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金全部納入市級財政專(zhuān)戶(hù)統一管理、獨立核算，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用，不得違規投資運營(yíng)。嚴格按照相關(guān)規定做好城鎮居民醫保和新農合基金的清算、審計、劃轉、合并等工作，對于基金出現缺口的，由原統籌地區政府解決，不得在城鎮居民醫保基金和新農合基金之間進(jìn)行調劑。

 

　　加強城鄉居民醫保基金預算管理，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有節余的原則，合理控制基金當年結余率和累計結余率。經(jīng)辦機構可結合實(shí)際預撥定點(diǎn)醫療機構一定的周轉金，確保應支付費用及時(shí)足額撥付，切實(shí)減輕定點(diǎn)醫療機構資金墊付壓力。

 

　　三、統一大病保險政策

 

　　整合城鄉大病保險制度，統一籌資標準、待遇政策和管理服務(wù)。統一城鄉居民大病保險起付線(xiàn)，2020年城鄉居民大病保險起付線(xiàn)為13000元，原則上每年起付標準按上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%確定；城鄉居民大病保險起付標準以上0—5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元），大病保險基金支付比例為60%；5—10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元），大病保險基金支付比例為65%；10萬(wàn)元以上，大病保險基金支付比例為70%。城鄉居民大病保險醫療費用補償不設封頂線(xiàn)。統一并完善城鄉貧困群體的大病保險待遇傾斜政策，加強大病保險與城鄉居民基本醫保、醫療救助以及商業(yè)補充醫療保險等各項制度的有效銜接，共同發(fā)揮托底保障功能和精準扶貧作用。

 

　　規范城鄉居民大病保險招標投標與合同管理，通過(guò)市政府依法招標確定承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構。加強對商業(yè)保險公司市場(chǎng)服務(wù)行為監管，促進(jìn)商業(yè)保險機構提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，全面實(shí)現一單制結算。

 

　　四、提升管理服務(wù)效能

 

　　（一）全面做實(shí)市級統籌。堅持政府主導、基金共濟、區域協(xié)調發(fā)展原則，全面做實(shí)城鄉居民醫保市級統籌。2019年底前，在市級行政區域內實(shí)現基金管理、政策制度、醫療服務(wù)協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統的統一，縣（區）級醫保經(jīng)辦機構、人員編制統一納入市級管理；設立市級城鄉居民醫保基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)現基金統收統支，并同步做實(shí)城鎮職工醫保市級統籌。

 

　　（二）健全經(jīng)辦服務(wù)體系。理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。整合城鄉居民醫保經(jīng)辦機構、人員和信息系統，規范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。加強經(jīng)辦隊伍能力素質(zhì)建設，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，建立健全內部控制和風(fēng)險管理制度。醫療保障行政部門(mén)要加強行政監督和業(yè)務(wù)指導，推動(dòng)建立權責清晰、管理規范、運行高效、監督制約到位的經(jīng)辦服務(wù)體系。

 

　　（三）加強信息系統建設。改造升級市、縣、鄉城鎮居民醫保和新農合信息管理系統，建立全市統一的醫保信息管理系統，實(shí)現參保信息共享，杜絕重復參保。推動(dòng)城鄉居民醫保信息系統與定點(diǎn)醫療機構信息系統、醫療救助信息系統的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。做好城鄉居民基本醫保信息系統和參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。加強信息安全和患者信息隱私保護。

 

　　（四）推進(jìn)支付方式改革。推進(jìn)DRGs付費、按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，規范定點(diǎn)醫療機構診療服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準。

 

　　五、防范基金風(fēng)險

 

　　（一）加強基金監管。加強基金監督和審計，嚴格規范基金支出。充分運用協(xié)議管理和法律手段，強化對醫療服務(wù)的監控作用；加強醫保智能監控信息系統建設，可通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)方式引進(jìn)第三方協(xié)助開(kāi)展醫保智能審核或實(shí)時(shí)監控，打擊欺詐騙保；全面落實(shí)舉報獎勵等激勵措施；認真做好審計清算、基金劃轉等工作，防止擠占挪用。

 

　　（二）防范基金運行風(fēng)險。加強醫保基金預決算管理，建立健全風(fēng)險預警、評估、化解機制及預案；努力提高醫保基金精算管理水平，建立與籌資水平相適應的待遇支付標準動(dòng)態(tài)調整機制。

 

　　（三）規范醫療服務(wù)行為。充分運用行政手段和法律手段，加強醫療服務(wù)行為監管。嚴格執行醫保服務(wù)協(xié)議，堅決遏止過(guò)度治療、過(guò)度檢查、低標準入院、分解住院等違規行為；推進(jìn)醫保智能審核和電子病歷應用，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構合理診療、合理用藥；加強醫德醫風(fēng)建設和醫療隊伍管理，增強醫護人員的紀律意識和責任意識，不斷提升醫療服務(wù)質(zhì)量和效益。

 

　　六、精心組織實(shí)施

 

　　（一）加強組織領(lǐng)導。市政府成立盤(pán)錦市整合城鄉居民醫保制度領(lǐng)導小組（人員名單附后），負責統籌協(xié)調、指導督促城鄉居民醫保制度整合工作，領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在市醫保局，負責領(lǐng)導小組日常工作。

 

　　（二）落實(shí)責任分工。各縣（區）政府要充分認識整合城鄉居民醫保制度的重要性，切實(shí)加強城鄉居民醫保整合工作的組織領(lǐng)導和工作部署，注重制度整合的系統性、整體性、協(xié)同性，明確各級各部門(mén)的職責分工，做好分類(lèi)指導和服務(wù)監管，確保各項政策措施及時(shí)落實(shí)到位。市、縣（區）財政部門(mén)應按照國家和省規定的時(shí)間節點(diǎn)，確保城鄉居民財政補助資金按時(shí)撥付到位。各縣（區）政府負責本區域內城鄉居民的參保動(dòng)員、組織參保繳費，確保2020年參保繳費人數不低于上年人數。城鄉居民的參保繳費率將納入市政府對各縣（區）政府績(jì)效考核任務(wù)指標。

 

　　市機構編制部門(mén)負責做好醫保管理和經(jīng)辦職能調整、機構編制核定工作。

 

　　市發(fā)改部門(mén)負責將城鄉居民醫保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃。

 

　　市教育部門(mén)負責督促相關(guān)教學(xué)教育機構做好學(xué)生參保登記、繳費工作。

 

　　市民政部門(mén)和扶貧辦負責做好困難參保人員信息的及時(shí)傳遞工作。

 

　　市財政部門(mén)負責做好新農合基金移交監督和納入財政專(zhuān)戶(hù)管理工作，安排財政補助資金，保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費。

 

　　市人社部門(mén)負責協(xié)助醫保部門(mén)做好網(wǎng)絡(luò )運行、信息安全、社會(huì )保險卡制作發(fā)放工作。

 

　　市衛健部門(mén)協(xié)同醫保部門(mén)負責做好整合前后的銜接工作，督促指導醫療機構規范醫療服務(wù)行為。

 

　　市審計部門(mén)負責做好新農合基金的移交審計工作，同時(shí)做好城鄉居民醫保基金審計監督工作。

 

　　市市場(chǎng)監管部門(mén)負責加強醫藥價(jià)格監管工作，配合做好整合相關(guān)工作。

 

　　市稅務(wù)部門(mén)負責做好城鄉居民醫保個(gè)人繳費的征繳工作。

 

　　市醫保部門(mén)負責做好城鄉居民醫保制度整合的具體組織實(shí)施工作，負責盤(pán)錦市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施細則的制定工作。

 

　　（三）做好宣傳工作。各級各部門(mén)要大力宣傳整合城鄉居民醫保對深化醫藥衛生體制改革、增進(jìn)全市人民群眾健康福祉的重大意義，切實(shí)做好政策解讀，提高社會(huì )知曉率，合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍，確保城鄉居民醫保制度整合工作順利完成。各成員單位要積極配合，將改革相關(guān)事項及時(shí)宣傳到位，保障整合工作平穩進(jìn)行。宣傳部門(mén)負責城鄉統籌相關(guān)政策及實(shí)施的總體宣傳工作。

 

　　附件：盤(pán)錦市整合城鄉居民醫療保險制度工作領(lǐng)導小組成員名單

 

　　附件

 

　　盤(pán)錦市整合城鄉居民醫療保險制度工作領(lǐng)導小組成員名單

 

　　組  長(cháng)：潘元松 市政府副市長(cháng)

 

　　副組長(cháng)：張利民 市政府副秘書(shū)長(cháng)

 

　　        黃  薇 市醫保局局長(cháng)

 

　　成  員：吳笑翔 市委編辦副主任

 

　　        于  淼 市發(fā)改委副主任

 

　　        宋慶喬 市教育局副局長(cháng)

 

　　        鄒  偉 市民政局副局長(cháng)

 

　　        宋  玉 市財政局副局長(cháng)

 

　　        張士義 市人社局副局長(cháng)

 

　　        王  剛 市衛健委副書(shū)記

 

　　        紀永勝 市審計局副局長(cháng)

 

　　        張  強 市醫保局副局長(cháng)

 

　　        王喜良 市稅務(wù)局副局長(cháng)

 

　　        齊紹斌 市市場(chǎng)監管局副局長(cháng)

 

　　        孫曉生 市扶貧辦主任

 

　　        孫麗穎 盤(pán)山縣副縣長(cháng)

 

　　        翟月雷 雙臺子區副區長(cháng)

 

　　        許文欣 興隆臺區副區長(cháng)

 

　　        宋  錦 大洼區副區長(cháng)

 

　　領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在市醫保局，負責整合城鄉居民醫療保險制度具體工作。

 

　　領(lǐng)導小組成員因工作變動(dòng)等需要調整的，由所在單位向領(lǐng)導小組辦公室提出，報領(lǐng)導小組組長(cháng)批準。相關(guān)工作結束后，領(lǐng)導小組即時(shí)撤銷(xiāo)。

 

　　文件解讀：《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度實(shí)施方案》（盤(pán)政發(fā)〔2019〕9號)解讀