關(guān)于《建立健全盤(pán)錦市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案》公開(kāi)征求意見(jiàn)(已完畢，已解讀，已回復）
為進(jìn)一步規范我市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制，現將《建立健全盤(pán)錦市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）》全文公布，向社會(huì )征求意見(jiàn)。有關(guān)單位和各界人士請于2022年8月11日前，以電話(huà)、電子郵件等方式提出意見(jiàn)。
聯(lián) 系 人：趙亮
聯(lián)系電話(huà)：0427-2978005
電子郵箱：pjsybj@163.com
截至8月11日，共收到社會(huì )各界反饋意見(jiàn)0條，擬采納0條。
建立健全盤(pán)錦市職工基本醫療保險
門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、遼寧省人民政府辦公廳《關(guān)于建立健全全省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）精神，進(jìn)一步完善我市職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）相關(guān)部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制，強化基本醫療保險互助共濟功能，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平、更可持續。
二、主要任務(wù)
（一）建立職工醫保普通門(mén)診統籌制度。職工醫保普通門(mén)診統籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)普通門(mén)診統籌）的保障對象為我市職工醫保全體參保人員（含單建統籌人員）。參保人員在定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診發(fā)生的政策范圍內醫療費用，納入職工醫保統籌基金支付范圍，年度起付標準300元，根據定點(diǎn)醫療機構的等級和類(lèi)型，設置差異化統籌基金支付比例，其中：三級醫療機構在職職工50%、退休人員55%；二級醫療機構在職職工55%、退休人員60%；一級醫療機構在職職工60%、退休人員65%；傳染病、精神疾病等專(zhuān)科醫療機構的支付比例在此基礎上相應提高5%。普通門(mén)診統籌年度最高支付限額為3000元，與門(mén)診慢特病和住院統籌年度最高支付限額分別計算。根據基金運行情況，適時(shí)調整普通門(mén)診統籌待遇標準，并做好與住院、生育等其他醫保待遇的銜接。
（二）進(jìn)一步規范門(mén)診慢特病政策。按照全省建立健全統一門(mén)診慢特病保障機制工作的安排部署，及時(shí)規范我市門(mén)診慢特病病種范圍、鑒定標準和支付范圍。符合條件的參保人員可同時(shí)享受普通門(mén)診統籌和門(mén)診慢特病待遇，其待遇標準分別執行。根據普通門(mén)診統籌運行情況，探索將門(mén)診慢特病并入普通門(mén)診統籌統一予以保障，逐步實(shí)現門(mén)診慢特病保障模式由病種保障向費用保障過(guò)渡，并相應調整普通門(mén)診統籌待遇標準。
（三）規范門(mén)診統籌保障服務(wù)。我市醫保定點(diǎn)各類(lèi)醫院、社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮（街道）衛生院可納入普通門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構范圍，實(shí)行協(xié)議管理。落實(shí)分級診療工作要求及各級醫療機構功能定位，優(yōu)先將提供常見(jiàn)病、多發(fā)病門(mén)診診療的定點(diǎn)醫療機構納入普通門(mén)診統籌定點(diǎn)范圍，結合門(mén)診費用醫保支付方式改革，逐步擴展普通門(mén)診統籌定點(diǎn)范圍。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門(mén)診統籌定點(diǎn)范圍，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及作用。按照全省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入醫保支付工作的統一部署，適時(shí)將開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的醫療機構納入普通門(mén)診統籌定點(diǎn)范圍。
（四）改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。用人單位繳納的職工基本醫療保險費全部計入統籌基金。享受統賬結合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶(hù)按照本人職工醫保參保繳費基數的2%計入；享受統賬結合待遇的退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養老金月平均水平的2%。調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診醫療保障待遇。
（五）規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長(cháng)期護理保險等個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
（六）加強監督管理。建立健全與門(mén)診共濟保障相適應的監督管理體系，充分發(fā)揮保障功能，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金安全穩定運行。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫保基金安全防控機制，全面加強醫保行政監管和經(jīng)辦稽核，強化對門(mén)診醫療費用的醫保大數據智能監控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴肅查處過(guò)度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶(hù)套現等違法違規問(wèn)題，確保基金安全高效、合理合規使用。建立對門(mén)診統籌支付全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對門(mén)診統籌待遇使用、結算等環(huán)節的審核。完善門(mén)診就醫服務(wù)管理，通過(guò)績(jì)效考核、信用評價(jià)等機制，引導定點(diǎn)醫藥機構和醫保醫師規范提供診療和用藥保障服務(wù)。通過(guò)協(xié)調推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)處方管理、健全門(mén)診慢特病政策等措施，引導參保人員在基層就醫首診，規范基層醫療機構診療和轉診等行為。
（七）健全與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。對普通門(mén)診服務(wù)，在按項目付費為主的基礎上，探索實(shí)施門(mén)診病例分組付費及門(mén)診統籌簽約人頭付費等方式；對基層醫療服務(wù)，探索結合落實(shí)家庭醫生簽約服務(wù)付費機制，加強慢性病管理；按照國家有關(guān)規定，落實(shí)全省統一的醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。依托醫療保障信息平臺，加強門(mén)診費用數據采集和分析應用，為完善門(mén)診付費機制奠定基礎。
三、組織實(shí)施
（一）加強組織領(lǐng)導。建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制是我市醫療保障制度建設的重大改革，涉及廣大參保職工切身利益，政策性強，社會(huì )影響面廣。各地區、各有關(guān)部門(mén)要高度重視，切實(shí)加強領(lǐng)導，建立協(xié)調機制，確保改革平穩實(shí)施。2022年12月底前，啟動(dòng)實(shí)施我市職工醫保普通門(mén)診統籌制度和個(gè)人賬戶(hù)改革。
（二）強化部門(mén)協(xié)同。醫保、衛健、財政、人社和市場(chǎng)監管等相關(guān)部門(mén)要密切配合，橫向聯(lián)動(dòng)，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫保部門(mén)要牽頭做好建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制相關(guān)工作，會(huì )同相關(guān)部門(mén)及時(shí)出臺實(shí)施細則等配套文件，同步完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌, 逐步提高保障水平，并根據基金運行情況適時(shí)調整門(mén)診共濟保障待遇標準等相關(guān)政策；衛健部門(mén)要加強醫療機構的監管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構規范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)；財政部門(mén)要做好職責范圍內醫保基金的監管使用工作，配合醫保部門(mén)及時(shí)結算定點(diǎn)醫藥機構費用；人社部門(mén)要及時(shí)提供全市退休人員基本養老保險平均水平等相關(guān)數據；市場(chǎng)監管部門(mén)要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節監管，嚴厲打擊倒賣(mài)藥品等違法行為。
（三）注重宣傳引導。各地區、各有關(guān)部門(mén)要創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平、更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。
《建立健全盤(pán)錦市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案》政策解讀
根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全全省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）等文件要求，我市為完善職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制，以政府辦公室名義制定了《建立健全盤(pán)錦市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》），明確了建立門(mén)診共濟保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法等重點(diǎn)改革措施，提高基金使用效益，減輕群眾門(mén)診醫療費用負擔。
一、出臺背景
我市職工醫保從2002年開(kāi)始建立，實(shí)行統籌基金與個(gè)人賬戶(hù)相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門(mén)診特種病，個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診檢查和藥品等費用支出。隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，個(gè)人賬戶(hù)的局限性逐步凸顯，減輕門(mén)診負擔效果不明顯：一是個(gè)人賬戶(hù)管門(mén)診的功能已經(jīng)逐漸減弱，保障功能不足；二是個(gè)人賬戶(hù)資金為個(gè)人使用，缺乏共濟功能，整體使用效率不高，統籌基金與個(gè)人賬戶(hù)結構失衡。
建立職工醫保門(mén)診共濟保障機制，目的是強化互助共濟，通過(guò)調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇，減輕群眾醫藥費用負擔。
二、主要內容
（一）實(shí)施普通門(mén)診統籌制度。普通門(mén)診年度起付標準300元，統籌基金年度最高支付限額3000元，并根據定點(diǎn)醫療機構的等級和類(lèi)型，設置差異化統籌基金支付比例，其中：三級醫療機構在職職工50%、退休人員55%；二級醫療機構在職職工55%、退休人員60%；一級醫療機構在職職工60%、退休人員65%；傳染病、精神疾病等專(zhuān)科醫療機構的支付比例在此基礎上相應提高5%。
（二）規范門(mén)診特種病待遇。按照全省建立健全統一門(mén)診慢特病保障機制工作的安排部署，及時(shí)規范我市門(mén)診慢特病病種范圍、鑒定標準和支付范圍。符合條件的參保人員可同時(shí)享受普通門(mén)診統籌和門(mén)診慢特病待遇，其待遇標準分別執行。
（三）調整個(gè)人賬戶(hù)劃撥。用人單位繳納的職工基本醫療保險費全部計入統籌基金。享受統賬結合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶(hù)按照本人職工醫保參保繳費基數的2%計入；享受統賬結合待遇的退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養老金月平均水平的2%。
（四）明確個(gè)人賬戶(hù)適用范圍。一是主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用，二是可以支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用，三是可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長(cháng)期護理保險等個(gè)人繳費。
三、出臺意義
《實(shí)施方案》的執行將實(shí)現職工醫保門(mén)診醫療費用保障模式的轉變，補齊我市職工醫保普通門(mén)診費用保障的制度短板。通過(guò)建立新的保障機制，將原來(lái)需要參保人員支付的普通門(mén)診費用納入報銷(xiāo)范圍，實(shí)施個(gè)人賬戶(hù)在家庭成員之間的共享，達到了提升制度效能，支持基層醫療服務(wù)機構發(fā)展和支持醫療資源利用，優(yōu)化基層醫療服務(wù)資源配置，通過(guò)將普通門(mén)診費用納入統籌基金報銷(xiāo)來(lái)增強醫保基金的保障功能，提升基金使用效率，提高門(mén)診的醫療服務(wù)可及性，減輕參保人員特別是老年人門(mén)診醫療費用的負擔。
您現在所在的位置：